Resumo Introdução: No final de Janeiro de 2021, Portugal tinha mais de 700 mil casos de COVID-19 notificados. O peso da COVID-19 varia entre países e a nível nacional devido a diferentes fatores individuais e contextuais, taxas de transmissão e diferentes intervenções clínicas e de saúde pública. Objetivos: Identificar áreas de maior risco, semanalmente, ao nível dos municípios, entre Abril e Outubro, e a sua variação ao longo do tempo, considerando a classificação, por níveis de incidência, dos municípios. Métodos: Estudo ecológico com uma abordagem em 3 fases: (1) Cálculo do risco relativo (RR) do número de novos casos de COVID-19 notificados semanalmente, por município, utilizando metodologia de análise espacial; (2) Classificação dos municípios de acordo com a categorização de incidência do Centro Europeu para o Controlo de Doenças (ECDC) a 19 de Novembro; (3) Caracterização da evolução temporal do RR por grupos de incidência. Resultados: Entre Abril e Outubro, a média dos RR foi 0.53 com um desvio padrão de 1.44, variando entre 0 e 46.4. Globalmente, o Norte e a área de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) foram as regiões com um maior número de municípios com RR acima de 3.2. Em Abril e no início de Maio, a maioria dos municípios com RR acima de 3.2 eram do Norte, enquanto entre Maio e Agosto, a maioria dos municípios com RR acima de 3.2 eram da área de LVT. Comparando a incidência em Novembro e, analisando retrospetivamente, os RR apresentaram uma grande variação, existindo municípios, num determinado momento, com RR de 0, classificados como extremamente elevados, em Novembro. Conclusões: Os riscos relativos apresentaram uma variação considerável ao longo do período de tempo e espaço analisados. Nenhum município apresentou valores consistentemente “melhores” ou “piores.” Adicionalmente aos vários fatores que influenciam a dinâmica de transmissão da COVID-19, a existência de vários surtos que foram ocorrendo ao longo de todo o território nacional, pode também ajudar a explicar a variação observada. A identificação semanal de áreas críticas é importante, pois possibilita a implementação de intervenções atempadas permitindo um controlo controlar os surtos em fases iniciais.

Abstract Background: At the end of January 2021, Portugal had over 700,000 confirmed COVID-19 cases. The burden of COVID-19 varies between and within countries due to differences in contextual and individual factors, transmission rates, and clinical and public health interventions. Objectives: To identify high-risk areas, between April and October, on a weekly basis and at the municipality level, and to assess the temporal evolution of COVID-19, considering municipalities classified by incidence levels. Methods: This is an ecological study following a 3-step approach, i.e., (1) calculation of the relative risk (RR) of the number of new confirmed COVID-19 cases, weekly, per municipality, using a spatial scan analysis; (2) classification of the municipalities according to the European Centre for Disease Control incidence categorization on November 19; and (3) characterization of RR temporal evolution by incidence groups. Results: Between April and October, the mean RR was 0.53, with a SD of 1.44, varying between 0 and 46.4. Globally, the north and Lisbon and Tagus Valley (LVT) area were the regions with the highest number of municipalities with a RR above 3.2. In April and beginning of May, most of the municipalities with an RR above 3.2 were from the north, while between May and August most municipalities with an RR above 3.2 were from LVT area. Comparing the incidence in November and retrospectively analyzing the RR showed the huge variation, with municipalities with an RR of 0 at a certain time classified as extremely high in November. Conclusions: Our results showed considerable variation in RR over time and space, with no consistent “better” or “worst” municipality. In addition to the several factors that influence COVID-19 transmission dynamics, there were some outbreaks over time and throughout the country and this may contribute to explaining the observed variation. Over time, on a weekly basis, it is important to identify critical areas allowing tailored and timely interventions in order to control outbreaks in early stages.

Resumo A COVID-19 trouxe novos desafios à comunidade global, reforçando o papel da Saúde Pública na sociedade. As principais medidas para a combater tiveram (e ainda têm) um enorme impacto no quotidiano dos cidadãos. O “Barómetro COVID-19: Opinião Social - o que pensam os portugueses no tempo da COVID-19?,” teve como objetivo identificar e acompanhar as percepções da população sobre como enfrentaram este período e o seu impacto na sua saúde, bem-estar e vida diária. Neste estudo descrevemos as principais tendências observadas durante a pandemia em termos de saúde mental, confiança na capacidade de resposta dos serviços de saúde e utilização dos serviços de saúde. O inquérito online recolheu respostas de 171’947 indivíduos com ≥16 anos em Portugal, durante 15 semanas consecutivas, iniciado a 21 de março de 2020. Os participantes puderam preencher o questionário uma vez ou semanalmente, o que permitiu analisar tendências e variações nas respostas. No geral, 81% dos entrevistados relataram ter-se sentido agitado, ansioso ou triste durante a pandemia de Covid-19; 19% nunca experienciaram estes sentimentos. Durante o confinamento, a proporção de participantes que relatou estes sentimentos de agitação, ansiedade ou tristeza todos os dias / quase todos os dias variou entre 20-30%, mas desde o desconfinamento esta proporção diminuiu. Quanto a outros efeitos, 29,8% relataram ter mais dificuldade para dormir ou dormir a noite toda, 28,4% se sentiram mais irritantes, 25,5% se sentiram mais tristes, desanimados ou choraram com mais facilidade e 24,7% se sentiram incapazes de fazer tudo o que tinha que fazer, com maior frequência mulheres homens. Globalmente, no que se refere à confiança na capacidade de resposta dos serviços de saúde à COVID-19, 65,8% dos participantes relataram estar confiantes ou muito confiantes, e em termos de tendências a confiança aumentou ao longo do tempo. Em relação às pessoas que necessitaram de consulta, 35,6% realizaram-na presencialmente e 20,8% remotamente, mas quase 44% não a realizaram porque o seviço cancelou (27,2%) ou por decisão própria de não comparecer (16,3%). Num período atípico como o que vivemos, e com base em nossos resultados, é fundamental continuar a monitorizar como a população está a enfrentar as diferentes fases da pandemia, até que seja declarado o seu fim. Além da análise dos efeitos da pandemia, sob o ponto de vista dos cidadãos, também podemos antecipar tendências críticas e agir preventivamente.

Abstract The COVID-19 pandemic brought new challenges to the global community, reinforcing the role of public health in society. The main measures to combat it had (and still have) a huge impact on the daily lives of citizens. This investigation aimed to identify and monitor the population’s perceptions about how it faced this period and the impact on health, well-being, and daily life. In this study, we describe the main trends observed throughout the COVID-19 pandemic in terms of mental health status, confidence in the capacity of the health services to respond to the pandemic, and the use of health services by participants. The online survey collected responses from 171,947 individuals ≥16 years of age in Portugal, over a period of 15 weeks that started on 21 March 2020. Participants could fill the questionnaire once or weekly, which enabled us to analyse trends and variations in responses. Overall, 81% of the respondents reported having felt agitated, anxious, or sad during the COVID-19 pandemic; 19% did not experience these feelings. During the confinement period, the proportion of participants feeling agitated, anxious, or sad every day/almost every day ranged between 20 and 30%, but since the deconfinement this proportion decreased. Around 30% reported having more difficulty getting to sleep or to sleep all night; 28.4% felt more agitated; 25.5% felt sadder, discouraged, or cried more easily; and 24.7% felt unable to do everything they had to do, women more frequently than men. Overall, 65.8% of the participants reported feeling confident or very confident in the health services’ capacity to respond to the challenges associated with the pandemic, and this confidence increased over time. Concerning the people who needed a consultation, 35.6% had one in person and 20.8% had one remotely, but almost 44% did not have one due to cancellation by the service (27.2%) or their own decision not to go (16.3%). At this unusual time in which we find ourselves and based on our findings, it is essential to continue monitoring how the population is facing the different phases of the pandemic until it officially ends. Analysing the effects of the pandemic from the point of view of citizens allows for anticipating critical trends and can contribute to preventative action.

Introdução: A protocolite induzida por proteína alimentar é uma reação de hipersensibilidade não-IgE mediada, mais frequentemente desencadeada pela ingestão de leite de vaca ou soja mas também já reconhecida no contexto de aleitamento materno exclusivo. Pode manifestar -se nas primeiras semanas de vida e o seu diagnóstico constitui um desafio pela inespecificidade das manifestações clínicas, muitas vezes levando a intervenções médicas desnecessárias e invasivas. Caso clínico: Os autores apresentam um lactente com um mês de vida sob aleitamento materno exclusivo, avaliado por dejeções hemáticas, recusa alimentar e irritabilidade, cuja investigação clínica foi consecutivamente negativa e cujas manifestações clínicas reverteram após evicção do leite materno e início de leite extensamente hidrolizado. Conclusões: A evicção da proteína alimentar desencadeante resulta numa recuperação clínica geralmente completa e sem sequelas tardias. Pode ser necessária a suspensão do aleitamento materno em lactentes nos quais não seja identificada outra causa para a hipersensibilidade.

Introduction: Food -protein induced proctocolitis is a non -IgE mediated hypersensitivity reaction, most often triggered by the ingestion of cow’s or soy milk but it has also been recognized in exclusive breastfed infants. It may occur in the first weeks of life and its diagnosis is challenging given the lack of specificity of clinical manifestations, often leading to invasive and unnecessary medical interventions. Clinical report: The authors present a one-month old infant, exclusively breastfed, admitted for bloody stools, irritability and declining oral intake, whose clinical investigation was consecutively negative and whose clinical manifestations reversed after excluding breast milk eviction and introducing of extensively hydrolyzed milk. Conclusions: The exclusion of the triggering food protein usually leads to complete clinical response and no late sequelae. It may be necessary to stop breastfeeding in infants in whom no other cause for hypersensitivity has been identified.

RESUMO A rabdomiólise é um processo de destruição muscular com manifestações clínicas variáveis. Em pacientes pediátricos, tem como principal etiologia as doenças infecciosas. Apresentamos o caso de uma adolescente previamente saudável, que foi admitida ao nosso pronto-socorro com histórico de 4 dias com mialgia, fraqueza muscular e urina escura. Na avaliação inicial, apresentava-se desidratada. Os exames de sangue revelaram insuficiência renal aguda e aumento de enzimas musculares. A paciente foi transferida para nossa unidade de terapia intensiva pediátrica. Foi realizado tratamento clínico para correção da desidratação e das consequências iônicas e metabólicas da insuficiência renal. Em razão da oligúria, deu-se início à terapia de substituição renal. A investigação etiológica revelou um defeito da betaoxidação. Sabe-se que doenças metabólicas podem provocar rabdomiólise. A destruição muscular deve ser identificada precocemente, para evitar suas potenciais consequências. Em geral, o tratamento da rabdomiólise é conservador, embora em algumas situações seja necessária uma abordagem mais invasiva.

ABSTRACT Rhabdomyolysis is a process of muscle destruction that can present with varying clinical manifestations. In pediatric patients, its main etiology is infectious diseases. We present a previously healthy adolescent who was admitted to our emergency department with a four-day history of myalgia, muscle weakness and dark urine. At presentation, she was dehydrated. Blood analysis revealed acute renal failure and increased muscular enzymes. She was transferred to our pediatric intensive care unit. Medical therapies for correction of dehydration and the ionic and metabolic consequences of renal failure were performed. Due to oliguria, renal replacement therapy was initiated. An etiological investigation revealed a beta-oxidation defect. Metabolic diseases are a known cause of rhabdomyolysis. Muscular destruction should be diagnosed early in order to avoid its potential consequences. Generally, the treatment of rhabdomyolysis is conservative, although in some situations, a more invasive approach is needed.

RESUMO A hipercalcemia é um distúrbio metabólico raro em pediatria, potencialmente fatal, apresentando um vasto diagnóstico diferencial, incluindo neoplasias. Relatamos aqui o caso de uma criança de 3 anos, previamente saudável, admitida no serviço de urgência por fadiga, hiporreatividade, febre e claudicação da marcha com 5 dias de evolução, de agravamento progressivo. À observação, apresentava-se inconsciente (escore de coma Glasgow: 8). Laboratorialmente, apresentava hipercalcemia grave (cálcio total 21,39mg/dL, ionizado 2,93mmol/L) e anemia microcítica. Iniciou hiper-hidratação e foi transferido para a unidade de cuidados intensivos pediátricos. Instituiu-se hemodiafiltração venovenosa contínua com soluto livre de cálcio, ocorrendo a progressiva normalização da calcemia, com melhoria do estado de consciência. Administrou-se zolendronato. Excluíram-se causas metabólicas, infecciosas e intoxicação. O mielograma permitiu o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda. A hipercalcemia associada à malignidade em pediatria é rara, ocorrendo como forma de apresentação da neoplasia ou na recorrência desta. Em situações com risco de vida iminente, deve se considerar hemodiafiltração venovenosa contínua.

ABSTRACT Hypercalcemia is a rare metabolic disorder in children and is potentially fatal. It has a wide differential diagnosis, including cancer. Here, we report the case of a previously healthy 3-year-old who was admitted to the emergency room with fatigue, hyporeactivity, fever and limping gait that had evolved over 5 days and that was progressively worsening. On examination the patient was unconscious (Glasgow coma score: 8). Laboratory tests indicated severe hypercalcemia (total calcium 21.39mg/dL, ionized calcium 2.93mmol/L) and microcytic anemia. Hyperhydration was initiated, and the child was transferred to the pediatric intensive care unit. Continuous venovenous hemodiafiltration with calcium-free solution was instituted, which brought progressive normalization of serum calcium and an improved state of consciousness. Zoledronate was administered, and metabolic and infectious causes and poisoning were excluded. The bone marrow smear revealed a diagnosis of acute lymphoblastic leukemia. Hypercalcemia associated with malignancy in children is rare and occurs as a form of cancer presentation or recurrence. Continuous venovenous hemodiafiltration should be considered in situations where there is imminent risk to life.

RESUMO OBJETIVO: Estudar o efeito de dois fluidos de manutenção intravenosos sobre o sódio (Na) plasmático e o equilíbrio ácido-base em pacientes de terapia intensiva pediátrica durante as primeiras 24 horas de internação. MÉTODOS: Foi feito um estudo controlado randomizado prospectivo. Alocamos aleatoriamente 233 pacientes para os grupos: (A) NaCl a 0,9% e (B) NaCl a 0,45%. Os pacientes com um dia a 18 anos apresentavam concentrações normais de eletrólitos e sofriam de insulto agudo (médico/cirúrgico). Principal resultado: variação no sódio plasmático. Testes paramétricos: teste t, Anova, qui-quadrado. O nível de relevância estatística foi estabelecido em a = 0,05. RESULTADOS: Grupo A (n = 130): o Na sérico aumentou 2,91 (± 3,9) mmol L-1 em 24 h (p < 0,01); 2% dos pacientes apresentaram Na acima de 150 mmol L-1. Concentração média de Na na urina: 106,6 (± 56,8) mmol L-1. Sem alteração no pH em 0 e 24 horas. Grupo B (n = 103): o Na sérico não apresentou alterações estatisticamente significativas; 15% dos pacientes apresentaram Na < 135 mmol L-1 em 24 h. Os dois fluidos tiveram efeitos diferentes sobre as situações respiratória e pós-operatória. CONCLUSÃO: O uso de solução fisiológica a 0,9% foi associado à menor incidência de distúrbios eletrolíticos.

ABSTRACT OBJECTIVES: To study the effect of two intravenous maintenance fluids on plasma sodium (Na), and acid-base balance in pediatric intensive care patients during the first 24 h of hospitalization. METHODS: A prospective randomized controlled study was performed, which allocated 233 patients to groups: (A) NaCl 0.9% or (B) NaCl 0.45%. Patients were aged 1 day to 18 years, had normal electrolyte concentrations, and suffered an acute insult (medical/surgical). Main outcome measured: change in plasma sodium. Parametric tests: t-tests, ANOVA, X 2 statistical significance level was set at a = 0.05. RESULTS: Group A (n = 130): serum Na increased by 2.91 (±3.9) mmol/L at 24 h (p < 0.01); 2% patients had Na higher than 150 mmol/L. Mean urinary Na: 106.6 (±56.8) mmol/L. No change in pH at 0 and 24 h. Group B (n = 103): serum Na did not display statistically significant changes. Fifteen percent of the patients had Na < 135 mmol/L at 24 h. The two fluids had different effects on respiratory and post-operative situations. CONCLUSIONS: The use of saline 0.9% was associated with a lower incidence of electrolyte disturbances.

OBJETIVOS: O objetivo do estudo foi descrever a experiência com ventilação oscilatória de frequência (VOAF) em uma unidade portuguesa de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos e avaliar se a VOAF permitiu uma melhoria na oxigenação e na ventilação. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo observacional em crianças submetidas À ventilação com VOAF entre janeiro de 2002 e dezembro de 2011. Os seguintes parâmetros foram registrados: dados demográficos e clínicos; gases sanguíneos; e parâmetros ventilatórios durante as primeiras 48 horas de VOAF. RESULTADOS: O estudo incluiu 80crianças com uma idade média de 1,5 mês (mínima: uma semana; máxima: 36 meses). Pneumonia (n = 50; 62,5%) e bronquiolite (n = 18; 22,5%) foram os principais diagnósticos. Cerca de 40% (n = 32) dos pacientes desenvolveram a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). A ventilação mecânica convencional foi utilizada em 68 (85%) pacientes antes da VOAF. Todos os pacientes que começaram a VOAF tiveram hipoxemia, e 56 (70%) também apresentaram hipercapnia persistente. Duas horas após o início da VOAF, foi observada uma melhoria significativa na proporção SatO2/FiO2 (128 ± 0,63 em comparação a 163 ± 0,72; p < 0,001), que foi mantida durante as 24 horas de VOAF, e uma redução da FiO2. Desde o início da VOAF, a PCO2 média teve uma queda significativa (87 ± 33 em comparação a 66 ± 25; p < 0,001) e o pH aumentou significativamente (7,21 ± 0,17 em comparação a 7,32 ± 0,15; p < 0,001). A sobrevida geral foi de 83,8%. CONCLUSÕES: A VOAF permitiu uma melhoria na hipercapnia e na oxigenação. Trata-se de uma opção segura no tratamento da SARA e de doenças graves das pequenas vias aéreas.

OBJECTIVES: The aim of the study was to describe the experience with high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) in a Portuguese Pediatric Critical Care Unit, and to evaluate whether HFOV allowed improvement in oxygenation and ventilation. METHODS: This was a retrospective observational cohort study of children ventilated by HFOV between January, 2002 and December, 2011. The following parameters were recorded: demographic and clinical data, and blood gases and ventilatory parameters during the first 48 hours of HFOV. RESULTS: 80 children were included, with a median age of 1.5 months (min: one week; max: 36 months). Pneumonia (n = 50; 62.5%) and bronchiolitis (n = 18; 22.5%) were the main diagnoses. Approximately 40% (n = 32) of the patients developed acute respiratory distress syndrome (ARDS). Conventional mechanical ventilation was used in 68 (85%) of patients prior to HFOV. All patients who started HFOV had hypoxemia, and 56 (70%) also presented persistent hypercapnia. Two hours after starting HFOV, a significant improvement in SatO2/FiO2 ratio (128 ± 0.63 vs. 163 ± 0.72; p < 0.001) that was sustained up to 24 hours of HFOV and a decrease in FiO2 were observed. Since the beginning of HFOV, the mean PCO2 significantly decreased (87 ± 33 vs. 66 ± 25; p < 0.001), and the pH significantly improved (7.21 ± 0.17 vs. 7.32 ± 0.15; p < 0.001). Overall survival was 83.8%. CONCLUSIONS:HFOV enabled an improvement in hypercapnia and oxygenation. It is a safe option for the treatment of ARDS and severe small airway diseases.